La siguiente es una declaración consensuada elaborada por los miembros del directorio de la SEE-NG y representa la postura oficial de la SEE NG con respecto al rol de la cirugía Bariática en los pacientes con Diabetes.

 

Opiniones sesgadas, la mayoría obtenidas a partir de estudios observacionales y algunos financiados por los fabricantes de los insumos quirúrgicos empleados en el procedimiento, sugieren que la pérdida de peso inducida por cirugía podría ser un tratamiento para la diabetes.

 

En un importante meta-análisis publicado en la prestigiosa revista norteamericana “JAMA”, se revisa las publicaciones sobre el tema aparecidas en la literatura médica. En el mismo se encuentra que de 136 estudios publicados, solo 5 eran aleatorizados y controlados, es decir que cumplían con los requisitos de rigor científico adecuados, los otros 129 estudios eran “series de casos” no controlados ni aleatorizados. De los 5 estudios aleatorizados y controlados, el tiempo de seguimiento más largo en uno de ellos fue de apenas 3 años, mientras que en los otros cuatro osciló de 6 meses a 2 años. Por lo tanto ninguno de estos estudios puede proporcionar evidencias sólidas de mejoría a “largo plazo” sobre la cura definitiva y menos aun sobre prevención de las complicaciones tardías de la diabetes (macro y microvasculares, retinopatía, nefropatía, neuropatía, etc.) ni de mortalidad, que son el principal objetivo de todo tratamiento para la diabetes.

 

La mayoría de estudios científicos publicados y que hemos analizado, tienen serias limitaciones metodológicas entre las que destacamos:

• Los hallazgos se restringen a diabéticos de diagnóstico reciente y no a aquellos que padecen una diabetes más severa y de larga duración, en los que la enfermedad no es reversible, no importa cuánto peso pierdan.

• Usualmente el procedimiento quirúrgico es limitado a equipos de centros especializados y no suele estar disponible en todos los hospitales, por lo que la información procede de una fuente sesgada y no permite extrapolar los datos a toda la población de diabéticos.

• El poder estadístico de los estudios es insuficiente para detectar diferencias en seguridad o en objetivos primarios como eventos cardiovasculares o mortalidad.

• Los pocos estudios que cumplen los criterios estadísticos (aleatorización, grupo control, ciego, etc) tienen poco tiempo de seguimiento, la  mayoría 2 años y el mas largo, apenas de 3 años.

• La mejoría del control glicémico (no la cura) después de la pérdida de peso inducida por cirugía, no es ninguna novedad, esto se conoce desde hace muchos años en los diabéticos con obesidad severa.

• Los efectos de la pérdida de peso a largo plazo (10 años), sobre los factores de riesgo asociados con la obesidad (diabetes, hipertensión, etc)  no se pueden estimar con observaciones a corto plazo (2 años).

Los  dos estudios clásicos en la literatura médica sobre diabetes,  el UKPDS y El DCCT, en los que se evaluó el efecto de diferentes tratamientos en la prevención de las complicaciones micro y macrovasculares en la diabetes fueron estudios de larga duración, 9  y 6,5  años  respectivamente.

 

La diabetes es una enfermedad crónica, no dura 2 años, dura toda la vida, por lo que estudios sin el mas mínimo rigor científico (series de casos no controlados ni aleatorizados), con un tiempo de seguimiento tan corto y con una muestra restringida a diabéticos de reciente comienzo no es representativa de todos los pacientes diabéticos, por lo que es necesario hacer un ejercicio de precaución al interpretar o extrapolar estos hallazgos a todos los diabéticos. Que pasará con estos diabéticos después de 20 años?

 

El mecanismo de acción atribuido a la cirugía bariátrica es la alteración de la liberación de hormonas intestinales conocidas como incretinas, pero resulta que sustancias análogas de las incretinas o que prolongan su vida media han sido aprobadas en la farmacopea internacional y actualmente son de uso común en los diabéticos, lo cual nos debería llevar a la reflexión, ¿debemos exponer a nuestros pacientes a semejante trauma quirúrgico (y económico), cuando existen alternativas médicas comprobadas y aceptadas por los organismos internacionales (FDA) para el control de la diabetes y que no comportan mayor riesgo?

 

La ADA (American Diabetes Association), en su “position statement”, reconoce que la cirugía para tratar la obesidad puede ser beneficiosa en ciertos casos de obesidad severa y se asocia con la mejoría (no la cura), del control de la diabetes. Pero al mismo tiempo advierte que seamos cautelosos pues no se dispone de resultados de estudios a largo plazo. Además, enfatiza que los diabéticos  están en alto riesgo de mortalidad cardiovascular perioperatoria y que este factor es importante en la toma de decisión del tratamiento quirúrgico.

 

Finalmente, aunque es eficaz para tratar la obesidad mórbida y actualmente muy popular, la cirugía bariátrica no es la respuesta  adecuada a la epidemia mundial de Obesidad-Diabetes. Un mensaje de precaución debe ser  dirigido a la comunidad médica, en especial a los profesionales que atienden pacientes obesos con diabetes para que interpreten con equilibrio y sensatez, los riesgos y beneficios a largo plazo de la cirugía para perder peso.

 

En estos momentos nadie puede afirmar en base a evidencias científicas sólidas, que la cirugía bariátrica logre a largo plazo la remisión de la diabetes.

 

¡La cirugía no cura la diabetes!

 

Bibliografia.

• Dixon J.B et al. Adjustable Gastric Banding and Conventional Therapy for Type 2 Diabetes. A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2008;299(3):316–323

• Pories, Walter J. et al. Who Would Have Thought It?. An Operation Proves to Be the Most Effective Therapy for Adult-Onset Diabetes Mellitus. Annals of Surgery, 1995: 222(3) 339-352.

• Buchwald H, et al. Bariatric Surgery. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2004;292:1724-1737.

• Ashy AR, Merdad AA. A prospective study comparing vertical banded gastroplasty versus laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of morbid and super-obesity. Int Surg. 1998;83:108-110.

• Hall JC, Watts JM, O’Brien PE, et al. Gastric surgery for morbid obesity: the Adelaide Study. Ann Surg.1990;211:419-427.

• Mingrone G, Greco AV, Giancaterini A, Scarfone A, Castagneto M, Pugeat M. Sex hormonebinding globulin levels and cardiovascular risk factors in morbidly obese subjects before and after weight reduction induced by diet or malabsorptive surgery. Atherosclerosis. 2002;161:455-462.

• Nguyen NT, Goldman C, Rosenquist CJ, et al. Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs. Ann Surg. 2001;234:279-289.

• Thorne A, Lonnqvist F, Apelman J, Hellers G, Arner P. A pilot study of long-term effects of a novel obesity treatment: omentectomy in connection with adjustable gastric banding. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002;26:193-199.

• Sjöström L, Lindroos A-K, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351:2683-93.

• American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes [Position Statement]. Diabetes Care 29:S4–S42, 2006.