La Diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de varias complicaciones a largo plazo, En esta extensa reunión el grupo de expertos del comité elaboró varias recomendaciones, pero concluyó que no hay evidencia suficiente para modificar las guías diagnósticas de prediabetes actuales.

Entre las recomendaciones que merecen destacarse más desde el punto de vista clínico, encontramos que con el fin de contar con intervenciones más específicas para preservar la función de las células beta, se recomienda desarrollar métodos no invasivos para analizar la masa de células beta y evaluar en forma más sensible la función de las células beta en los seres humanos; Identificar nuevos agentes terapéuticos para la preservación de la función de las células beta; y Desarrollar más investigación para identificar marcadores genéticos que permitan identificar agentes terapéuticos específicos para las células beta.

Actualmente, la diabetes se diagnostica exclusivamente en base a niveles arbitrarios de glucosa, asociados con la aparición tardía de complicaciones orgánicas, específicamente la retinopatía. Ahora, los criterios para diagnosticar diabetes son una glucemia en ayunas ≥126 mg/dL o una glucemia pos-sobrecarga de glucosa ≥200 mg/dL.

Una gran parte de la comunidad científica considera que el límite superior normal de la glucemia en ayunas es 99 mg/dL, aunque recientemente se han descrito anormalidades metabólicas y vasculares con valores inferiores a éste. Así mismo, se acepta que una glucemia posprandial (2 horas) normal debe ser inferior a 140 mg/dL.

La prediabetes involucra 2 estados diferentes dependiendo de si se los identifica por medio de una prueba de tolerancia oral a la glucosa(PTOG) o de la glicemia plasmática en ayunas(GPA), estos son: alteración de la glicemia en ayunas (AGA) e intolerancia a la glucosa postprandial (IGP).

En concreto, se consideran prediabéticas las personas con alteración de la glucemia en ayunas (AGA) (100-125 mg/dL), intolerancia a la glucosa posprandial (IGP) (glucemia posterior a una carga de glucosa de 140-199 mg/dL) o ambas. En ambos estados se ha descrito cierto grado de complicaciones micro y macrovasculares

Se debe distinguir entre los individuos con AGA e IGP. La prueba de tolerancia a la glucosa oral detectó a un número de pacientes significativamente superior al que podría ser detectado determinando sólo la GPA. Por lo tanto, como se demostró en el estudio EUROHEART, existe una clara ventaja de la PTOG en el diagnostico de prediabetes.

La glucemia en ayunas debe determinarse luego de un ayuno nocturno de 8 horas como mínimo. Los pacientes no deben estar activos ni haber ingerido cafeína o cualquier otro factor que altere el metabolismo de los hidratos de carbono.

La IGP se diagnostica 2 horas después de la ingesta oral de 75 g de glucosa oral, ingerida en la mañana, luego del ayuno nocturno adecuado. Los pacientes tienen que haber tenido un consumo adecuado de carbohidratos previo a las pruebas, estar en reposo durante la misma y no fumar.

Este estado intermedio de prediabetes aumenta en 5 a 6 veces el riesgo absoluto de diabetes tipo 2, siendo aún mayor en determinadas poblaciones. Las evidencias epidemiológicas indican que las complicaciones comienzan ya antes de que el paciente haya llegado a la diabetes franca, así por ejemplo el estudio DPP (Diabetes Prevention Program) demostró la presencia inesperada de retinopatía.

La progresión hacia la diabetes para los pacientes con IGP es 6-10% por año, y para las personas con AGA e IGP, la incidencia acumulada de diabetes a los 6 años puede ser mayor de 60%. Aproximadamente 50% de los pacientes con IGP cumplen los criterios del NCEP (National Cholesterol Education Program) para el diagnóstico de síndrome metabólico.

La conversión de AGA a diabetes duplica el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular mientras que la IGP aumenta el riesgo de coronariopatía en un 50%. El estudio DECODE comprobó un riesgo mayor de cardiopatía isquémica en pacientes con hiperglucemia a las 2 horas de la sobrecarga, aun con glucemia normal en ayunas.

Las tasas de progresión de la AGA y IGP hacia diabetes varían de acuerdo con el grado de hiperglucemia inicial, la raza y el antecedente étnico, así como por la influencia de factores ambientales.

No hay un consenso general entre los profesionales de la salud con respecto al tratamiento de los prediabéticos y la FDA no ha aprobado medicamentos para el tratamiento de la AGA o la IGP.

El tratamiento de los prediabéticos tiene el potencial de reducir la incidencia de diabetes y la enfermedad cardiovascular y microvascular relacionadas.

Muchas de las personas con prediabetes ya tienen complicaciones relacionadas con la diabetes pero todavía no se han establecido las metas terapéuticas en esta etapa de la enfermedad en cuanto a los múltiples factores de riesgo, incluyendo la glucemia, el peso, la presión arterial y los lípidos.

Las medidas más importante para las personas con prediabetes tienen que ver con el manejo intensivo del estilo de vida.

• Los prediabéticos deben reducir el 5-10% del peso y mantenerlo.

• Se recomienda un programa de actividad física de intensidad moderada de 30-60 minutos diarios, al menos 5 días por semana.

• La dieta debe ser escasa en grasas totales, grasas saturadas y ácidos grados trans¸ con una cantidad adecuada de fibras, baja ingesta de sodio y evitar el exceso de alcohol.

En cuanto a la intervención farmacológica, se deben considerar individualmente tanto las potenciales ventajas así como los efectos adversos del tratamiento.

• La metformina, y la acarbosa reducen el desarrollo de diabetes a partir de la prediabetes, con aceptable seguridad farmacológica.

• Las tiazolidinedionas, también disminuyen la progresión, pero hay que considerar la insuficiencia cardíaca congestiva y las fracturas.

• Los nuevos agentes como los agonistas del receptor GLP-1, los inhibidores DPP4 o las meglitinidas, hasta el momento no demuestran evidencias sobre su eficacia y seguridad.

• Para los lípidos, las metas son similares a las establecidas para los diabéticos; con estatinas el objetivo es conseguir niveles de colesterol LDL de100 mg/dL, colesterol no-HDL de 130 mg/dL o apoB de 90 mg/dL.

• Se puede agregar fibratos, drogas secuestrantes de sales biliares, y ezetimiba; la niacina tiene un efecto adverso potencial sobre la glucemia.

• Se recomienda que la presión arterial en los prediabéticos se mantenga por debajo de 130/80 mmHg.

• Los antihipertensivos recomendados son:

  • de primera elección: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueantes de los receptores de angiotensina.

  • de segunda elección: los bloqueantes de los canales de calcio.

  • las tiazidas, los bloqueantes ß o su combinación deben ser utilizados con precaución por sus efectos adversos sobre la glucemia.

• Los antiagregantes plaquetarios como la aspirina, están indicados en todos los prediabéticos, siempre que no exista un riesgo aumentado de hemorragias gastrointestinal o intracraneana y otras enfermedades hemorrágicas.

• Para el manejo de niños y adolescentes se utilizan muchas de las recomendaciones aplicadas a los adultos en alto riesgo.

• Para la obesidad puede utilizarse el orlistat, dado que previene la progresión de la prediabetes a la diabetes. La sibutramina, y los antagonistas de los receptores canabinoides (no aprobado en Estados Unidos).

• Los miembros del Comité no consideran apropiado recomendar la cirugía bariátrica en los pacientes prediabéticos.

Las personas con prediabetes tienen tres posibles evoluciones a largo plazo: aproximadamente 1/3 se convierte en diabético de tipo 2; b) 1/3 permanece en el estado prediabético y, c) 1/3 revierte a normoglucemia.